Avtor: Prof. dr. Primož Strojan, dr. med. (pstrojan@onko-i.si)
Sektor radioterapije, Onkološki inštitut Ljubljana, Zaloška 2, 1000 Ljubljana, Slovenija

Kot pri drugih vrstah malignih tumorjev je tudi v primeru ploščatoceličnih karcinomov glave in vratu zdravljenje zasnovano multidisciplinarno in prilagojeno obsegu bolezni ter zmožnostim in željam bolnika. Napredek na področju nekirurških zdravljenj, radioterapije in sistemske terapije, je pogojen s tehnološkim razvojem terapevtski naprav in sistemov za načrtovanje, izvajanje in preverjanje kakovosti obsevanj ter z razvojem novih zdravil. V prispevku predstavljamo najpomembnejše novosti v nekirurškem zdravljenju rakov glave in vratu, ki odločilno prispevajo k boljšemu preživetja bolnikov in/ali kakovosti njihovega življenja: na področju radioterapije in sistemskega zdravljenja ter kakšen je pomen okužbe s človeškim virusom papiloma.

Uvod
Spričo hitrega razvoja tehnologije na vseh področjih, tudi medicine in specifično onkologije, ne preseneča dejstvo, da se v zadnjem obdobju srečujemo s pomembnimi novostmi tudi v obravnavi in zdravljenju ploščatoceličnih karcinomov glave in vratu (KGV). Z domišljeno zasnovanimi in na predhodnih dognanjih temelječimi protokoli randomiziranih kliničnih raziskav, predvsem faze III, zasnovanih in izpeljanih multiinstitucionalno in v akademskih okoljih, je mogoče nasloviti in odgovoriti na praktično vsa klinično pomembna vprašanja.
V skupini nekirurških zdravljenj, tj. radioterapije in sistemske terapije, so novitete, uvedene v klinično delo, pogojene s tehnološkim razvojem naprav in sistemov za načrtovanje, izvajanje in preverjanje kakovosti obsevanj ter z razvojem novih zdravil. Njihov prispevek k izboljšanju rezultatov onkološkega zdravljenja je različen in se kaže v podaljšanju preživetja bolnikov in/ali kakovosti njihovega življenja. V tem zapisu predstavljamo najpomembnejše novosti na področju radioterapije (intenzitetno modulirano obsevanje, slikovno vodeno obsevanje) in sistemskega zdravljenja (koncept sočasne radiokemoterapije, tarčna oz. biološka zdravila, uvodno kemoterapijo) ter kakšen je pomen okužbe s človeškim virusom papiloma (HPV).

Intenzitetno modulirano obsevanje in slikovno vodeno obsevanje

Intenzitetno modulirano obsevanje, na kratko imenovano tudi IMRT (ang. Intensity-Modulated RadioTherapy), je sodobna obsevalna tehnika, ki omogoča, da visokodozno področje, ki ga ustvarimo v sečišču žarkovnih snopov, kar se da natančno posnema obliko tarče – tumorja. Nadalje, zaradi strmega padca doze na robu visokodoznega področja prejmejo tkiva oz. organi v okolici tumorja, kjer naj ne bi bilo več tumorskih celic in naj bi v idealnih razmerah sploh ne bila obsevana, bistveno nižjo dozo, kar zmanjšuje pogostnost in/ali intenzivnost pojavljanja neželenih stranskih učinkov.
V čem se IMRT razlikuje od obsevanj, ki smo jih izvajali v preteklosti? Razlika je dvojna: (i) uporabljamo več žarkovnih snopov (običajno med 5 in 7, prej le 2); (ii) dozni profil žarkovnega snopa se, gledano v pravokotnem preseku skozi žarek, spreminja. To pomeni, da različni deli tkiva, ki so obsevani s posameznim žarkom, prejmejo različno dozo.

Spreminjanje intenzivnosti sevanja znotraj žarkovnega snopa dosežemo s premikanjem lističev t.i. večlistnega kolimatorskega sistema po predhodno določenem vzorcu. Ta sistem v osnovi daje žarku obliko oz. oblikuje obsevalno polje. Za izvedbo IMRT potrebujemo poleg sodobnih naprav za obsevanje, opremljenih z večlistnimi kolimatorskimi sistemi, tudi zmogljive računalniške sisteme za izdelavo obsevalnih načrtov. Preden bolnika obsevamopreverimo na linearnem pospeševalniku ujemanje razporeditve doze, kot jo predvideva obsevalni načrt (ki je pravzaprav prikaz teoretične razporeditve doze v telesu ali »kako naj bi bilo«), z razporeditvijo doze v ustreznem merilnem fantomu.
Med obsevanjem, vsakodnevno oz. v nekajdnevnih presledkih, kontroliramo ali je izvedba obsevanja dovolj natančna.

V osnovi gre za to, da preverjamo lego posameznih obsevalnih polj (glede na obstoječe kostne strukture) in njihovo obliko, registrirano tik preden zaženemo obsevalnik, z lego in obliko polj, kot smo ju določili v postopku načrtovanja obsevanja (referenca). Obsevalniki morajo biti v ta namen opremljeni z ustreznimi slikovnimi sistemi, ki omogočajo tovrstno registracijo. Posnete slike računalnik primerja z referenčnimi in na podlagi odstopanj med trenutno zabeleženo lego in referenčno lego polj izračuna premike obsevalne mize, ki so potrebni, da bo bolnik obsevan z natančnostjo znotraj 3 mm. Tovrstno uporabo slikanja v radioterapiji imenujemo slikovno vodeno obsevanje (ang. Image-Gudied RadioTherapy, IGRT).

Seveda ne preseneča, da je zaradi kompleksnosti in zamudnosti prav vseh postopkov, povezanih z IMRT in IGRT, takšno obsevanje dražje in predvsem traja dlje kot uporaba enostavnejših obsevalnih tehnik. Ne gre pa samo za ceno same storitve: dejstvo je, da je ob uporabi IMRT na enem obsevalniku lahko dnevno obsevanih manj bolnikov in je potrebno za pokritje potreb po zdravljenju z obsevanjem na ta račun ustrezno povečati število radioterapevtskih naprav.

Sistemska terapija

Že od leta 2000, ko je bila objavljena prva francoska meta-analiza 63 randomiziranih kliničnih raziskav s skupaj več kot 10.000 vključenimi bolniki, v katerih so primerjali različne kombinacije obsevanja in kemoterapije s samim obsevanjem, velja, da je najučinkovitejša sočasna (konkomitantna) aplikacija radioterapije in kemoterapije. V primerjavi s samim obsevanjem izboljša na tak način kombinirano zdravljenje preživetje bolnikov z lokalno in/ali področno napredovalim RGV za 6.5% oz. zmanjša tveganje za smrt za skoraj petino. Ker optimalna kombinacija obsevanja in kemoterapije ni poznana, v svetu in pri nas potekajo številne klinične raziskave, ki preučujejo različne načine frakcionacije doze v radioterapiji, vrste citostatikov, ki jih kombinirajo z obsevanjem oz. njihove različne kombinacije (tako glede sestave kot doze), čas aplikacije kemoterapevtikov (v daljših ali krajših intervalih med radioterapije) ipd.

Trenutno velja za standard v radioterapiji konvencionalna frakcionacija doze (2 Gy/frakcijo, 1 frakcija/dan oz. 5 frakcij/teden), med kemoterapevtiki pa cisplatin v dozi 100 mg/m2 na 21 dni. Za enakovredno se smatra tudi tedensko odmerjanje cisplatina (v manjših doznih odmerkih po 30-40 mg/m2), ki omogoča boljšo prilagoditev intenzivnosti kemoterapije posameznemu bolniku glede na stranske učinke že prejetega zdravljenja.

Med biološkimi (tarčnimi) zdravili se je pri KGV uveljavilo le eno. To je monoklonsko protitelo cetuksimab (zato imunoterapija), ki se veže z močno afiniteto na receptor za epidermalni rastni faktor na znanji strani celične membrane. Vezave različnih endogenih substanc na ta receptor vodi v aktivacijo različnih molekularnih signalnih poti, kar privede do proliferacije celic in razraščanja tumorja. Nasprotno pa vezava cetuksimaba na receptor prepreči vezavo endogenih substanc oz. zavira aktivacijo signalnih poti. Poleg tega je bil ugotovljen močan sinergistični protitumorski učinek cetuksimaba kadar je bil ta kombiniran z obsevanjem kar je potrdila tudi velika klinična raziskava faze III: pri bolnikih z lokalno in/ali področno napredovalim KGV, ki so bili zdravljeni z imunoradioterapijo, je bilo doseženo znatno več ozdravitev oz. so preživeli dlje kot tisti, ki so bili samo obsevani. In kar je enako pomembno: toksičnost, povzročena z dodatkom cetuksimaba k obsevanju, je drugačna (čeprav ne manjša!) kot če bi ti bolniki med obsevanjem prejemali cisplatin. Ob tem velja omeniti, da so od zdravljenja s cetuksimabom imeli koristi le bolniki, pri katerih se je po njegovi aplikaciji že kmalu po začetku zdravljenja razvila intenzivna kožna reakcija v obliki
izpuščaja.

Bolniki brez tovrstne reakcije od kombiniranega zdravljenja niso imeli nikakršnih koristi, bili pa so deležni različnih stranskih učinkov, medtem ko je bilo njihovo preživetje popolnoma enako kot pri bolnikih, ki so bili samo obsevani.Prvo vprašanje, ki se postavlja, se glasi: ali je kombinacija radioterapije in cetuksimaba uspešnejša od radiokemoterapije s cisplatinom? Raziskave, ki neposredno primerjajo obe vrsti zdravljenja, so šele v teku, retrospektivni pregledi pa kažejo, da med obema kombinacijama ni pomembnih razlik. Naslednje umestno vprašanje je, ali je trojna kombinacija radioterapije, cisplatina in cetuksimaba uspešnejša kot kombinacija radioterapije in cisplatina. Na to vprašanje je dala odgovor nedavno predstavljena ameriška raziskava, ki ugotavlja da je intenzivnejša trojna terapija enako učinkovita kot dvojna kombinacija, je pa pomembno bolj toksična.

Ker so pri bolnikih z lokalno in/ali področno napredovalim KGV tumorski volumni veliki in verjetnost za oddaljene (mikro)zasevke visoka, se kot logična ponuja možnost pričeti zdravljenje s kemoterapijo, čemur bi sledila sočasna radiokemoterapija ali radioimunoterapija. Namen uvodne (indukcijske) kemoterapije bi bil čim bolj zmanjšati volumen tumorja, ki ga bo nato lažje uničiti s sledečo radioimuno- oz. radiokemoterapijo, in uničiti morebitne že prisotne mikrozasevke drugod po telesu. Ob tem velja opozoriti, da je dober odgovor oz. zmanjšanje tumorja po uvodni kemoterapiji najboljši kazalec kako učinkovita bo kasnejša radioterapija. Žal sta kar dve nedavno objavljeni raziskavi, ki sta imeli za namen opredeliti učinkovitost uvodne kemoterapije, pokazali, da dodatek uvodne kemoterapije ne izboljša uspešnosti zdravljenja same radiokemoterapije.

Ima pa uvodna kemoterapija še vedno pomembno vlogo pri zdravljenju napredovalega, vendar še operabilnega raka grla in hipofarinksa pri bolnikih pri katerih bi bila potrebna odstranitev celega grla. Vzrok temu je že omenjeno dejstvo, da je odgovor tumorja na uvodno kemoterapijo trenutno najboljši test radiosenzibilnosti istega tumorja. Bolniki, pri katerih se tumor po uvodni kemoterapiji pomembno zmanjša ali celo zgine, naj bi bili v nadaljevanju zdravljeni z obsevanjem in sočasno kemo- ali imunoterapijo, medtem ko bi naj bili ostali bolniki (z radiorezistentnimi tumorji) operirani in po potrebi pooperativno še obsevani. Raziskave so pokazale da v kolikor so bili bolniki selekcionirani na tak način, med enim in drugim načinom zdravljenja ni bilo razlik v preživetju, pri čemer je kar dve tretjini bolnikov v skupini, ki je bila obsevana ohranila grlo. Tovrstnim terapevtskim programom pravimo grlo-ohranjujoče zdravljenje.

 

Človeški virus papiloma
Eno najpomembnejših ugotovitev zadnjih let je spoznanje, da je nastanek vedno večjega dela rakov, ki zrastejo v področju ustnega dela žrela, posledica okužbe s HPV. Gre za skupino bolnikov, ki se v mnogočem razlikuje od bolnikov, ki imajo KGV povzročen s kajenjem in/ali alkoholom: gre za mlajše bolnike, nekadilce in abstinente, z manjšimi primarnimi tumorji in velikimi, cističnimi zasevki na vratu, v dobri splošni kondiciji, ki odlično odgovore na zdravljenje z obsevanjem in kemoterapijo in pri katerih se po zaključenem zdravljenju redkeje razvije nov primarni tumor. Takih bolnikov je v ZDA in skandinavskih državah kar 80-90% vseh, ki so zboleli za rakom ustnega dela žrela, v Sloveniji pa približno četrtina. In kar je še pomembneje: incidenca s HPV-povezanimi raki ustnega dela žrela kot tudi vseh rakov tega področja vztrajno narašča. Preživetje brez ponovitve bolezni teh bolnikov je za polovico boljše kot pri bolnikih rakom ustnega dela žrela, povzročenim s kajenjem, celokupno preživetje pa je boljše za dobro četrtino. Zato naj bi imeli pri bolnikih s HPV povzročenim tumorjem ustnega dela žrela nekirurški načini zdravljenja prednost pred kirurgijo. Res pa je, da morebitno kajenje to »prednost« zmanjšuje oz. lahko tudi izniči.

Zaključek

Uspešno zdravljenje ploščatoceličnega KGV je lahko samo multidisciplinarno. Kot tako zahteva partnerski odnos med vsemi udeleženimi akterji: bolniki in zdravniki – strokovnjaki s posameznih področij. Vsi skupaj bodo uspešni samo toliko, kolikor bo močan oz. strokoven/sodoben posamezen člen, tj. že imenovani akterji kot tudi vsak izmed uporabljenih načinov zdravljenja. In prav zaradi slednjega sta sledenje sodobnim trendom v stroki in uvajanje novitet ključnega pomena.

 

Priporočena literatura
1. Strojan P, Šmid L, Zakotnik B. Raki glave in vratu. In: Novaković S, Hočevar M, Jezeršek Novaković B in sod (eds). Onkologija: raziskovanje, diagnostika in zdravljenje raka. Ljubljana: Mladinska knjiga založba d.d. 2009: 254-71.
2. Strojan P, Verk T, Hudej R. Intenzitetno modulirano obsevanje (IMRT) zdaj tudi na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Onkologija 2010; 14: 92-6.
3. Peterlin P, Kuduzović E, Strojan P. VMAT – volumetrična modulirana ločna terapija. Onkologija 2012; 16 (1): 33-9.
4. Strojan P, Haigentz M Jr, Bradford CR, et al. Chemoradiotherapy vs. total laryngectomy for primary treatmentof advanced laryngeal squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2012 (v tisku).
5. Strojan P, Zakotnik B. Zdravljenje bolnikov s ploščatoceličnim karcinomom glave in vratu z obsevanjem in cetuksimabom. Onkologija 2008; 12: 84-5.
6. Haigentz M Jr, Cohen EE, Wolf GT, Strojan P, Eisbruch A, Ferlito A. The future of induction chemotherapy for head and neck squamous cell carcinoma. Oral Oncol 2012 (v tisku).
7. Genden EM, Sambur IM, de Almeida JR, et al. Human papillomavirus and oropharyngeal squamous cell carcinoma: what the clinician should know. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012 (v tisku).
8. Strojan P, Šifrer R, Didanović V, et al. Role of HPV infection in head and neck cancer: Ljubljana Experience. In: Gale N, Poljak M, Luzar B, Vizjak A, Volavšek M, Cardesa A (eds): Human Papillomaviruses (HPV) related tumors. XLII. Memorialni sestanek profesorja Janeza Plečnika, Ljubljana 1.-2.12.2011. Zbornik predavanj. Ljubljana: Inštitut za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani 2011: 153-9.

Hartman, dipl. med. sestra
Univerzitetni klinični center LjubljanaJožefa
Klinika za otorinolatringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Zaloška 2, Ljubljana

Uvod
Rak je bolezen, ki globoko poseže v človekovo življenje s svojo zastrašujočo negotovostjo innepredvidljivostjo. Želja po ozdravitvi in sodelovanje s številnimi strokovnjaki, ki so vključenipri zdravljenju in rehabilitaciji tako zapletene bolezni, kot je razširjen rak grla in spodnjega žrela, naredita velik preobrat v človeku. S kirurško odstranitvijo za življenje tako pomembnega organa,kot je grlo, in telesnimi spremembami, ki nastanejo po operaciji, pride do obsežnih duševnih,duhovnih in socialnih sprememb. Te od laringektomiranega zahtevajo veliko volje, prilagajanja in življenjskega poguma. Popolnoma normalno je, da je človekpo kirurški odstranitvi grla zaskrbljen in v stiski. Vedeti je potrebno, da medicinsko znanje lahko človekovemu življenjudoda leta, ampak šele samopomoč in samooskrba pa dodata letom življenje.
Motivacija laringektomiranega za učenje v času bolnišničnega zdravljenja in rehabilitacije mora temeljiti na humani obravnavi, tako s fizičnega, psihičnega, socialnega in z duhovnega vidika.Učenje mora temeljiti na aktivnem in partnerskem vključevanju laringektomiranega in svojcev. Medicinske sestre moramo medsebojni odnos graditi na zaupanju in vzajemnosti, izražatispoštljivo, nepristransko zavzetost, upoštevati profesionalno molčečnost. Informacije in navodila moramo posredovati tako, da jih laringektomiraniin njegovi svojci lahko razumejo, uspešno in učinkovito uporabijo in tako primerno sodelujejo.
Strah zbujajoča bolezen in njeno zdravljenje prineseta v človekovo življenje in življenje njegovihnajbližjih velike spremembe. Ko laringektomirani zapusti bolnišnico, občuti neko vrsto olajšanja. Izgubi pa občutek varnosti, ki mu ga je nudila strokovna oskrba na kliniki.

Kaj je totalna laringektomija

Totalna laringektomija, je kirurška odstranitev celega grla. Potrebna je pri zdravljenju napredovanega raka grla in spodnjega dela žrela. Je relativno stara kirurška metoda, saj je prvolaringektomijo zaradi raka na grlu naredil operater Theodor Billroth že leta 1873.

 

Kaj je stalna traheostoma
Stalna traheostoma je umetna dihalna odprtina na vratu, ki jo oblikuje kirurg pri pacientu, ki muje kirurško odstranil celotno grlo. Zgornji del sapnika po celotnem obodu prišije na kožo vratu. V sapnik vstavi primerno veliko dihalno cevko- trahealno kanilo.

Kaj je trahealna kanila
Trahealna kanila je medicinski pripomoček, ki se uporablja za vzdrževanje dihalne odprtine na vratu, dokler se le ta ne oblikuje in stabilizira.
Trahealne kanile se ločijo po materialih iz katerih so narejene. Poznamo: kovinske, plastične, silikonske. Ločijo se tudi po dolžini, po svetlini- premeru, po obliki (različna ukrivljenost). Poznamo enodelne in dvodelne trahealne kanile ter trahealne kanile s tesnilko.

 

Koliko časa mora laringektomirani nositi trahealno kanilo
Trahealno kanilo vstavi laringektomiranemu zdravnik kirurg že med operacijo, izbre jo glede na širino sapnika, prav tako pa odloči koliko časa jo bo nosil. Ob stabilni, ustrezno veliki in lepo oblikovani traheostomi laringektomirani nošenje trahealne kanile lahko postopoma opusti, seveda po nasvetu in navodilih zdravnika kirurga. Vse življenje po kirurški odstranitvi grla pa
človek dihali skozi traheostomo. Večina laringektomiranih nosi silikonsko enodelno trahealno kanilo.

 

Posledice stalne traheostome po kirurški odstranitvi grla
Laringektomirani izgubi, se mu spremeni, okrni ali ima prizadetih več življenjskih aktivnosti:
– dihanje: nova – krajša dihalna pot, nov mehanizem izkašljevanja, nezmožnost usekniti se,
drugačno kihanje,
– prehranjevanje in pitje: po kirurški odstranitvi grla sta prebavna pot in pot dihanja popolnoma
ločeni, izgubi se možnost pihanja in srkanja hrane,
– gibanje: omejitev telesnih aktivnosti,
– telesna čistoča in urejenost: sprememba glede na oskrbo stalne traheostome,
– izogibanje nevarnostim v okolju: zaščita dihalne poti – ščitenje traheostome,
– komunikacija: izguba normalnega govora,
– koristno delo: zmanjšana delazmožnost,
– učenje: naučiti se negovati traheostomo, menjavatiin čistiti trahealno kanilo, prepoznavati morebitne zaplete, naučiti se nadomestnega govora.

Laringektomiranemu se spremeni zunanji videz, kar lahko vpliva na samospoštovanje, identiteto.Izgubi lahko samostojnost in je odvisen od pomoči drugih.

 

Zakaj mora laringektomirana oseba inhalirati

Po kirurški odstranitvi grla se dihalna pot popolnoma spremeni, diha se skozi dihalno odprtino -traheostomo na vratu. Zgornji del dihal je izključen in ne opravlja več svoje funkcije. Zrak prihaja v skrajšano dihalno pot umazan, premrzel in premalo navlažen. Takšen zrak draži sluznico sapnika in zmanjšuje njeno obrambno in samočistilno sposobnost. Neugodne fizikalnelastnosti vdihanega zraka povzročijo zasušitve, kronična vnetja in poškodbe sluznice sapnika.
Laringektomirani mora doma redno inhalirati toplo paro z osebnim parnim inhalatorjem.Z rednim inhaliranjem ublaži posledice dihanja zraka z neugodnimi fizikalnimi lastnostmi invzdržuje dihalno pot čimbolj normalno. Inhalacije tople pare učinkujejo neposredno na sluznico skrajšane dihalne poti: jo optimalno vlažijo, preprečujejo njena vnetja, lajšajo težave, ko je vnetain razdražena, ter mehčajo izločke sluzi in umazanije, ki se je nakopičila vzdolž dihalne poti.Tako razmehčan izloček laringektomirani lažje izkašlja. Priporočljivo je, da inhalira večkrat na dan po dvajset minut. Število inhalacij je potrebno prilagoditi potrebam, glede na težave, ki jihima z izkašljevanjem sluzi. Prostori, v katereh laringektomirani živi, morjo biti primerno ogreti, zrak čist in ovlažen. Laringektomirani mora uživati tudi dovolj tekočin (voda, čaji).

 

Filtri in polietilenski ščitniki za zaščito traheostome
Laringektomiranemu, ki nosi trahelno kanilo se priporoča, da uporablja filter-umetni nos oziroma tako imenovan švedski nos za zaščito trahostome, ki ga namesti na trahealno kanilo.Laringektomirani osebi, ki ne nosi trahealne kanile se priporoči, da uporablja ščitnik izpolietilenske pene, ki si ga nalepi neposredno na kožo vratu nad traheostomo. Prav tako obstajajotudi filtri za zaščito traheostome, ki se prilepijo na kožo okrog nje. Ta lepila pa lahko dražijokožo in povzročajo alergije.Teh pripomočkov je več vrst, preprečujejo pa direktni vdor zraka in nečistoč v trahejo, ohranjajovlago in toploto izdihanega zraka in tako vlažijo in ogrevajo vdihan zrak. Potrebno jih primernoizbrati glede na potrebe pacienta in redno menjavati.

Kako se izkašljuje po kirurški odstranitvi grla

Po kirurški odstranitvi grla se spremeni tudi mehanizem izkašljevanja. Ker ni glasilk, ki bi zaprle spodnjo dihalno pot, mora to narediti laringektomirani sam tako, da po globokem vdihu z robčkom zatisne dihalno odprtino na vratu in napne trebušne mišice. Tako se ustvari povečanpritisk v pljučih, ki je potreben za izkašljevanje. Nato odmaknete roko z robčkom in s povečano silo izdihanega zraka iz sapnika izpihne tudi sluz. Učinkovitost kašlja je odvisna od količinevdihanega zraka, od pritiska, ki se ustvari v pljučih, in od pretoka zraka v izdihu.

 

Čiščenje nosu

Laringektomirani ima težave s čiščenjem nosu, saj se ne more več usekniti. Z zajemanjem zrakav usta, ki ga potisne s stiskanjem obraznih mišic in jezikom prek žrela v nos, lahko delno očistisluz iz nosu. Priporočljivo je, da si pomaga z mehanskimi pripomočki za sesanje sluzi iz nosu.
Tudi kihanje je po operaciji drugačno. Še vedno ga izzove draženje nosne sluznice, vendar zrakpotuje skozi traheostomo in nastane »kašljajoče kihanje« z močnim izločanem sluzi iztraheostome

Oskrba stalne traheostome v domačem okolju

Posebno skrb mora laringektomirani doma posvetiti oskrbi stalne dihalne odprtine na vratu, kimu vzame veliko časa. S pravilno nego traheostome in kože okoli nje, ter pravilnim čiščenjemtrahealne kanile v domačem okolju se preprečujejo pozni zapleti po traheotomiji:
– vnetje kože okoli traheostome,
– razjede na sluznici sapnika,
– zasušena sluz na steni sapnika,
– vnetje sluznice sapnika, sapnic in pljučnica.

 

Kako pogosto se menja trahealna kanila

Trahealna kanila mora biti čista in prehodna. Priporočljivo je, da jo laringektomirani menja domavsak dan. Nujno pa je, da jo menja vsaj trikrat na teden. Najprimerneje je, da opravi menjavozjutraj, ko se prek noči nabere največ sluzi. Pred menjavo inhalira toplo, vlažno paro.
Postopek menjave trahealne kanile mora biti čist, zato si mora pred menjavo roke namiliti z milom in sprati pod tekočo vodo.

 

Pripomočki za menjavo trahealne kanile

Laringektomirani mora biti pozoren, da ima vedno na zalogi vse pripomočke vsaj za en teden. Za menjavo trahealne kanile pripravi pripomočkena čisti površini, lahko je oprana in prelikana brisača, rjuha:
– razkuženo trahealno kanilo, ki jo opremi s trakom za pritrditev,
– primerno vpojno podlogo za nego traheostome,
– tampone in zložence za čiščenje okolice traheostome,
– tekočino za čiščenje: primerna je prekuhana voda, ki ji na en liter doda dve žlički kuhinjskesoli, tekočino obdrži v posodi, v kateri jo je prekuhal,
– mazilo za nego okolice traheostome: lahko ribje mazilo, 15 % olivno olje v borogalu, ognjičevo mazilo,
– robčke za enkratno uporabo,
– samostoječe ogledalo,
– posodo za umazano trahealno kanilo in vrečko za porabljen material.

 

Mejava trahealne kanile

Menjavo trahealne kanile v domačem okolju laringektomiraninajlažje opravi sede in po naslednjih korakih:
– pred menjavo čim bolj temeljito izkašlja sluz iz dihalnih poti,
– odstrani si dihalno cevko in jo odloži v pripravljeno posodo,
– okolico dihalne odprtine dobro očisti s tamponi, namočenimi s slano, prekuhano vodo,čisti od stome navzven,
– okolico traheostome dobro osuši in jo tanko namaže z nevtralnim mazilom,
– podlogo za nego trahealne odprtine namesti na kanilo in navlaži konico kaniles slano prekuhano vodo, da lažje zdrsne v sapnik,
– globoko vdihne in potisne kanilo skozi traheostomo v sapnik, to najlažje opravi, če se vidi vsamostoječem ogledalu,
– trahealno kanilo si pritrdi s trakom okoli vratu, pod trakom mora biti še za prst prostora,
– porabljen material odloži v vrečko in primerno zavrže.

 

Čiščenje in razkuževanje trahealne kanile

Po uporabi laringektomirani mehansko očisti trahealno kanilo s čistilno krtačo pod tekočo vodo.Čistilno krtačo mora po vsaki uporabi temeljito oprati in jo osušiti.Očiščeno trahealno kanilo razkuži s čistilnim kompletom, ki ga sestavljata dve plastični posodi spokrovom: v eni sta razkužilo za razkuževanjein merilna žlička, v drugi pa sitasti vložek.Trahealno kanilo položi na sitasti vložek, ki ga vsebuje čistilni komplet, ter napolni posodo zmlačno vodo do oznake. V vodi raztopi merilno žličko razkužilain potopi sitasti vložek zdihalno cevko v čistilno raztopino. Razkužuje 10 do največ 15 minut oziroma po navodilihproizvajalca čistilnega kompleta. Nato povleče sitasti vložek iz čistilne raztopine, kanilo patemeljito spere pod tekočo vodo, ne da bi jo prijemal, na koncu pa jo spere s prekuhano vodo.Raztopino zavrže in kanilo na sitastem vložku spravi v posodo. Ko se posuši, jo pokrije, tako jepripravljena za naslednjo menjavo.

Zakrivanje traheostome

Zaščita traheostome na vratu je po kirurški odstranitvi grla nujna. Paziti je potrebno, da v dihalno pot ne zaide tujek: mrčes, trdi delci, prah, ostružki … S primerno izbranim ščitnikom: ovratno rutico, šalom, majico z ovratnikom, pulijem, se laringektomirani izogne mučnim situacijam, kobi z nenadnim kašljem onesnažil s sluzjo iz sapnika sebe in okolico. Tako urejen in zaščiten selažje vključi v družbo in je bolj samozavesten.Laringektomirani se mora izogibati hitrih in ostrih temperaturnih sprememb, ne sme dihatipremrzlega, presuhega in umazanega zraka. Prav tako se mora izogibati prostorov z onesnaženimzrakom s fizikalnimi (prahom, ostružki…) in kemičnimi (cigaretni dim, razni hlapi…) snovmi.

Tuširanje in umivanje las

Med tuširanjem ali umivanjem las mora laringektomirana osebapaziti, da ne pride voda v traheostomo. Za zaščito naj uporablja: zaščito za tuširanje, ki je izdelana iz naravnega kavčuka. Zaveže si jo okoli vratu in zapnete z gumbom. Pri tem mora gumijasto pokrivalo položiti prektraheostome. Odprtine za zrak, ki so ojačane s kovinskimi zakovicami, so nameščene na spodnjistrani gumijastega pokrivala. Skozi te odprtine lahko prehaja zrak. Vedno, kadar si namesti zaščito za tuširanje, se mora prepričati, da so odprtine za zrak pod traheostomo. Tako medtuširanjem voda ne more prodreti od zgoraj. Med uporabo mora laringektomirani biti pozoren, saj popolna zaščita ni možna. Vodnega curka ne sme nikoli usmeriti neposredno na vrat intraheostomo. Po uporabi naj očisti zaščito za tuširanje z milom in vodo ter jo osuši s čistokrpo, ki se ne cefra.

Oskrba laringektomirane osebe z medicinsko tehničnimi pripomočki

Medicinske sestre laringektomiranega in njegove svojce poučimo o možnostih nabave pripomočkov za oskrbo traheostome, menjavo in čiščenje trahealne kanile. Pripomočkov je veliko na tržišču in v različni cenovnih razredih. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) prizna pacientom s traheostomo iz pravic obveznega zavarovanja naslednje specifične pripomočke:
– osebni inhalator ,
– aspirator (predpiše ga osebni zdravnik, pacient ga dobi na izposojo),
– aspiracijske katetre,
– trahealno kanilo,
– trak za pritrditev trahealne kanile,
– kožno podlogo za zaščito ob trahealni kanili,
– zaščitne rutke za traheostomo,
– ščitnik za traheostomo pri tuširanju,
– filter (nos) za na trahealno kanilo,
– filter za lepljenje na kožo pri traheostomi.

Vse pripomočke lahko predpiše osebni zdravnik, razen osebnega inhalatorja, ki ga morapredpisati specialist. ZZZS velikokrat spreminja te pravice. Prav tako predpisuje tudi cenovne standarde in standarde trajanja posameznega pripomočka. Ti standardi pa velikokrat nezadostujejo dejanskim potrebam pacienta s traheostomo.So pa pripomočki, ki jih laringektomirani nujno potrebuje za oskrbo traheostome in menjavo inčiščenje trahealne kanile in si jih mora kupiti sam, kot so: komplet za razkuževanje trahealnih kanil, krtačke za mehansko čiščenje trahealnih kanil.

 

Nekaj praktičnih nasvetov za laringektomirane

Laringektomirani naj sam neguje traheostomo, menja in čisti trahealno kanilo, če je le mogoče.Ob težavah, ki se pojavijo po odpustu iz bolnišnice pri oskrbi stalne traheostome lahko svojcipokličejo katerokoli uro na oddelek, kjer se je laringektomirani zdravil, saj smo medicinskesestre vedno na oddelku.

Ob morebitnih zdravstvenih težavah naj obišče osebnega zdravnika. Redno naj hodi na kontrole k svojemu kirurgu. Opusti naj rizične razvade (kajenje, prekomerno uživanje alkohola), ki so pripomogle k razvoju bolezni.

Potrudi naj se pri učenju nadomestnega govora in izkoristi pomoč strokovnjakov, ki so na voljo in lahko pomagajo prebroditi težave.
Uživa naj zdravo hrano in popije dovolj tekočin(vode, čaja).

Laringektomirani naj skrbi za redno telesno aktivnost. Dela naj fizično toliko, kolikor jesposoben, po možnostih toliko kot pred operacijo. Naj bočim bolj aktiven v vsakdanjem življenju. Če je možno si naj najde delo ali hobi v katerem bo užival.Včlani naj se v Društvo laringektomiranih Slovenije in bo spoznal, da je tudi po laringektomijimožno živeti kvalitetno, zanimivo in zadovoljno.

 

Literatura

Fischinger J. Dihalne stome. In: Batas R. Sekcija medicinskih sester enterostomalni terapiji.Dobra priprava na operacijo – manj zapletov po njej. Zbornik predavanj; Zbornica zdravstvene inbabiške nege; Hotel Radin, Zdravilišče Radenci, 2006: 75-78.
Hartman J. Zdravstvena nega pacienta po kirurški odstranitvi grla. Diplomsko delo. Ljubljana:Visoka šola za zdravstvo, 2004.
Kambič V. Otorinolaringologija. Ljubljana: Mladinska knjiga, 1984: 168-303.
Kambič V. Tudi brez grla je vredno živeti: Ljubljana: Društvo laringektomiranih Slovenije, 2002: 12-77.
Landis E J, Hurst K M, Grose W B. Tracheotomy educatione for hom care. In: Seidman PA, Goldenberg D, Sinz EH. Tracheotomy Management A Multidisciplinary Approach. Cambridge,2011. Cambridge University Press; 2011: 180-94.
Munda A. Zakaj in kdaj traheotomija ali traheostoma? V: Belna A., Flis V. Sekcija medicinskihsester za zdravstveno nego stom. Dihalne stome zbornik predavanj; Splošna bolnišnica Maribor,1999: 59-67.
Musek J. Motivacija kot faktor zdravja in dela s pacienti. Ljubljana: Educy, 2002.
Šereg Bahar M. Kronična pljučna oblenja pri laringektomiranih. Obvestila 2003; 120: 3-4.
Tracheostomy Care — American Head and Neck Society — Patient Education. http://www.headandneckcancer.org/patienteducation/docs/traheostomy.php (12.10.2010).

 

asis. mag. Maja Šereg Bahar, dr.med –Klinika za ORL in CFK  Ljubljana, Univerzitetni Klinični Center Ljubljana

UVOD

Hripavost ali glasovna motnja je vsaka neugodna sprememba v glasu, ki jo zaznamo s sluhom. Za dober glas je potreben zdrav vokalni aparat in ravnotežje med glasovnimi zmogljivostmi in glasovnimi obremenitvami. K vokalnemu aparatu štejemo dihala (pljuča in mišično-kostne strukture), grlo in odzvočno cev (žrelo, ustna votlina, nosna in obnosne votline) ter strukture, ki omogočajo izgovorjavo – artikulatorji (ustnici, jezik, čeljustni greben, zobe, trdo in mehko nebo in žrelo).

Pogostnost hripavosti v otroštvu je 6 do 25%, v odrasli dobi je hripavost nekoliko manj pogosta, 3 do 9%.

VZROKI ZA HRIPAVOST

Funkcionalne glasovne motnje:

Ob ORL pregledu ne najdemo anatomskih vzrokov za hripavost. Hripavost je posledica prekomerne in napačne rabe glasu ter glasovne zlorabe.

Zdravljenje: glasovna terapija – logoped.

Organske glasovne motnje:

Organske glasovne motnje so tiste, pri katerih pri ORL pregledu lahko odkrijemo strukturno okvaro, ki je vzrok hripavosti.

Prirojene spremembe v grlu:

So prisotne že ob rojstvu.

Jadrasta opna med glasilkama povezuje obe glasilki. Zelo majhna ne dela težav, velika pa lahko vodi tudi v dihalno stisko.

Žleb na glasilkah je prirojena strukturna slabost glasilk. Večkrat ga odkrijemo šele kasneje v življenju, ob večji glasovni obremenitvi. Glas je šibek, zadihan, izrazita je glasovna utrudljivost.

Pridobljene spremembe v grlu:

Vozlički na glasilkah

Nastanejo kot posledica prekomerne in nepravilne rabe glasu in glasovne zlorabe. Drobna poškodba povzroči krvavitev v glasilko. Tipično mesto za nastanek vozlička na glasilki je na meji med sprednjo in srednjo tretjino glasilke. Vozlički nastanejo običajno na obeh glasilkah in so pogostejši pri ženskah, ker glasilke pri ženskah nihajo z višjo frekvenco in so tudi anatomsko malo drugačne oblike in sestave, kot so pri moških in so tako bolj izpostavljene poškodbam.

Zdravljenje: glasovni počitek, glasovna terapija – logoped, redko operacija.

Polip na glasilki

Nastane običajno na tipičnem mestu, na eni glasilki. Je posledica zlorabe glasu, še posebno, če je le ta prisotna ob prehladu.

Zdravljenje: kirurško – operacija, glasovni počitek in učenje ustrezne glasovne tehnike – logoped.

Cista na glasilki

Nastane na tipičnem mestu glasilke, iz žleze, kateri se zapre izvodilo, sluz zastaja v žlezi in jo napihne kot balonček.

Zdravljenje: operacija, glasovni počitek in učenje ustrezne glasovne tehnike – logoped.

Reinkejev edem glasilk

Je steklasta oteklina glasilke, prisotna vzdolž cele glasilke, lahko je eno ali obojestranska. Pogosteje se pojavlja pri ženskah med 40 in 60 letom starosti, kar kaže na morebiten vpliv spolnih hormonov. Ni še povsem pojasnjeno, če na nastanek vplivajo ščitnični hormoni, alergija, glasovna obremenitev, izpostavljenost slabim mikroklimatskim razmeram in refluks želodčne kisline. Najpomembnejši dejavnik pri nastanku Reinkejevega edema je zagotovo kajenje. Bolnicam se glas močno zniža, kar jih moti, ker jih zamenjujejo za moške. Zdravljenje je: opustitev kajenja, operacija glasilk in glasovna terapija s strani logopeda.

Granulom in razjeda glasilke

Nastaneta na zadnji tretjini glasilke, zaradi energičnega, glasnega govorjenje in refluksa želodčne vsebine do nivoja grla. Značilno je pokašljevanje in občutek tujka v grlu. Zdravljenje: zdravila proti želodčni kislini in glasovni počitek.

Papilomi grla

So redka bolezen. Gre za okužbo celic sluznice grla s HPV (humani papiloma virus). Malinasta rožnata rašča se pojavi povsod po sluznici grla. Povzroča hripavost, če se močno razraste, pa lahko tudi težave pri dihanju. Pojavlja se pri odraslih in otrocih. Zdravljenje je kirurško, bolezen se rada ponavlja.

Vnetja

Hripavost je lahko posledica akutnega ali kroničnega vnetja: infektivnega – okužbe z virusi, bakterijami, glivami ali pa neinfektivnega vnetja – alergije, draženja s prahom , kemikalijami, kajenja.

Zdravljenje: glede na vzrok.

Motena gibljivost glasilk

Gre za okvaro živca, ki je odgovoren za premikanje glasilk. Najpogostejši vzrok so operacije ščitnice, okužbe živca z virusi, pritisk na živec (pljučni rak, rak ščitnice, anevrizma aorte, tumorji na vratu in v prsnem košu), nevrološke bolezni.

Zdravljenje: glede na vzrok.

Psihogene motnje

Stresne situacije in psihične težave lahko vplivajo na nastanek hripavosti ali celo izgubo glasu.

Zdravljenje je timsko: foniater, logoped, psiholog.

Nevrogene glasovne motnje

Različne nevrološke bolezni lahko povzročajo motnje glasu in govora (multipla skleroza, možganska kap…).

Zdravljenje: nevrolog, foniater, logoped.

Rak spodnjega žrela in grla

Na leto odkrijejo v Sloveniji približno 50 bolnikov in 10 bolnic z rakom spodnjega žrela, ter 120 bolnikov in 15 bolnic z rakom grla.

Pri raku spodnjega žrela je bolezen ob odkritju skoraj v polovici primerov že razširjena, saj so zgodnji znaki precej neznačilni: težave in bolečine pri požiranju, nato pojav bule na vratu. Hripavost se pojavi šele kasneje, ko se bolezen že razširi na grlo.

Rak grla pogosteje odkrijemo v zgodnji fazi bolezni, saj je tipičen zgodnji znak hripavost in bolniki preje pridejo na pregled k zdravniku.

Najpomembnejša dejavnika za nastanek raka grla in spodnjega žrela sta kajenje in uživanje alkoholnih pijač. Poleg tega je pomembno tudi zadrževanje v okolici (določena delovna mesta), kjer so slabe mikroklimatske razmere (prah, hlapi kemikalij…).

V zadnjem času raziskave kažejo, da ima pomembno vlogo pri nastanku raka spodnjega žrela in grla tudi refluksna bolezen, to je vračanje želodčne vsebine navzgor po požiralniku, vse do nivoja spodnjega žrela in grla. Želodčna vsebina je sestavljena iz želodčne kisline, žolčnih kislin in prebavnih encimov, ki močno dražijo sluznico grla in spodnjega žrela, povzročajo kronično vnetje in najverjetneje tudi prispevajo k nastanku raka grla in spodnjega žrela. Sluznica spodnjega žrela in grla je na želodčno vsebino zelo občutljiva, ker nima obrambnih mehanizmov, kakor jih ima sluznica požiralnika.

Tako pri preventivi raka spodnjega žrela in grla ni pomembno le ozaveščanje o prenehanju kajenja in uživanja alkoholnih pijač, temveč tudi zdravljenje refluksne bolezni požiralnika.

Za nekatere vrste raka grla ti dejavniki tveganja sicer ne veljajo, npr za hondrosarkom grla.

Zdravljenje raka grla in spodnjega žrela: operacija, obsevanje, kemoterapija.

Posledice laringektomije (LE) – odstranitve grla:

1. V nosu se zrak ogreje, očisti in navlaži. Po LE bolnik diha skozi traheostomo suh, hladen in neočiščen zrak, ki draži sluznico dihal, ki izloča več sluzi. Bolniki morajo skrbeti za dobro toaleto dihal, se izkašljevati in skrbeti za inhalacije. Dobro je, da traheostomo zaščitijo, da se prepreči vdor klic in prahu v sapnik in da se prepreči pretirana izguba vlage iz dihal.

2. Spremenjen je vzorec kašlja, ki postane manj učinkovit. Bolnik naj si pred kašljem zatesni traheostomo, nato pa robček hitro odmakne, da se bo dobro odkašljal.

3. Zmanjšana je sposobnost vohanja in s tem okušanja. Nekateri bolniki si pomagajo s posebnim manevrom potega zraka v nos.

4. Ni si moč izpihati nosu.

5. Ni moč pihati, žvižgati in srkati.

6. Nekateri bolniki imajo težave pri požiranju zaradi spremenjenih anatomskih razmer v žrelu ali ozkega žrelnega kanala.

7. Manjša je sposobnost za težka fizična dela, ker ni moč ustvariti velikega tlaka v prsnem košu, zato so lahko tudi težave pri odvajanju blata (ob pritiskanju naj si bolnik zamaši traheostomo).

8. Spremenjena je zunanjost bolnika.

9. Ni možnosti glasnega govora, s tem je motena komunikacija z okolico.

Potrebno je najti nadomestne načine komunikacije.

LITERATURA:

1. Hočevar Boltežar I. Fiziologija in patologija glasu ter izbrana poglavja iz patologije govora. Pedagoška fakulteta Univerze v Ljubljani, 2008.

2. Šifrer R, Hočevar Boltežar I. Hripavost med šolarji. Zdrav Vestn 2004; 73: 73-6.

3. Sataloff RT. Treatment of Voice Disorders. Plural Publishing, 2005.

4. Cancer incidence in Slovenia 1995. Institute of Oncology, Cancer Registry of Slovenia, Ljubljana, 1997.

5. Greene MCL, Mathieson L. The voice and its disorders. London and New Jersey: Whurr Publishers, 1989: 326-32.

6. Casper JK, Colton RH. Clinical manual for laryngectomy and head and neck cancer rehabilitation. San Diego, California: Singular Publishing Group, INC., 1993: 55-78.

7. Hillman RE, Walsh MJ, Wolf GT, Fisher SG, Hong WK. Functional outcomes following treatment for advanced laryngeal cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: 2-27.

8. Jeličič M, Hočevar-Boltežar I, Novak C. Uporaba nadomestnih govornih metod pri laringektomiranih osebah v Sloveniji. Ustvarjalnost v logopediji. Zbornik prispevkov. Nova Gorica: Aktiv logopedov Severnoprimorske regije, 1999: 186-9.

9. Vaezi MF, Qadeer MA, Lopez R. Laryngeal Cancer and Gastroesophageal Reflux Disease: A case-Control Study. Am J Med. 2006; 119: 768–76.

10. Lewin JS, Gillenwater AM, Garret JD. Characterization of laryngopharyngeal reflux in patients with premalignant or early carcinomas of the larynx. Cancer. 2003. 15; 97 (4): 1010–4.

11. Galli J, Cammarota G, Volante M, et al. Laryngeal carcinoma and laryngo-pharyngeal reflux disease. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2006; 26 (5): 260–3.

12. Quadeer MA, Lopez R, Wood BG. Does Acid Suppresive Therapy Reduce the Risk of Laryngeal Cancer Recurrence?. Laryngoscope 2005; 115: 1877–81.

13. Tutar H, Erdamar H, Koybasioglu A. Can bile acids be an etiological factor for laryngeal carcinoma?. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2011; 73 (3): 156–61.

14. Ozlugedik S, Yorulmaz I, Gokcan K. Is laryngopharyngeal reflux an important risk factor in the development of laryngeal carcinoma?. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006; 263 (4): 339–43.

 

Ana Jarc, prof. defektologije, specialistka klinične logopedije

Nataša Prebil, prof. defektologije – logopedinja, Klinika za ORL in CFK, Univerzitetni klinični center Ljubljana ,Zaloška 2, 1000 Ljubljana

Popolna odstranitev grla (laringektomija) vodi v izgubo glasu, kar onemogoča glasen govor, glasen smeh in jok, kar prepreči človeku zadovoljivo komunikacijo.

Bolnik po odstranitvi grla diha skozi odprtino na vratu, izdihani zrak ne doseže ustne votline, zato ga bolnik ne more uporabiti za govor. Za šepet lahko uporabi zrak, ki se nahaja v ustni votlini (psevdošepet).

Ezofagealni govor, natančneje glas, ki ga tvorimo s pomočjo požiralnika, je še vedno najbolj naravna oblika nadomestnega tvorjenja glasu po odstranitvi grla. Za tvorbo glasu ni potreben noben pripomoček, kot je to potrebno pri govornem aparatu ali pri govorni protezi.

Za pridobitev ezofagealnega glasu je potrebno vztrajno učenje. Postopki za pridobitev glasu s pomočjo požiralnika so različni. Najpogosteje uporabimo metodo, pri kateri zrak, ki se nahaja v ustih, vtisnemo v zgornjo tretjino požiralnika, nato pa ga moramo skozi požiralnikov sfinkter izstisniti, pri čemer nastane glas. Del, kjer nastane glas, sestavljajo mišice in sluznica, ki se nahaja na prehodu iz žrela v požiralnik.

Požiralnik je mišična cev, ki se začne za in pod grlom. Zgornjo mišično zapiralko požiralnika tvori krikofaringealna mišica, ki poteka od prstanastega hrustanca grla in se narašča na žrelo od zadaj in na požiralnik. Med laringektomijo poskuša kirurg čim bolj ohraniti to mišico, ker pri tvorjenju ezofagealnega glasu sodeluje pri konstrikciji požiralnika in pomaga pri potisku zajetega zraka navzdol. Zgornji del požiralnika služi kot skladišče zraka. Ko potuje zrak skozi ožino, faringoezofagealni segment (PES), katerega glavni element je krikofaringealna mišica, se pojavijo vibracije in tako nastane psevdoglas (Glunz, 2008).

Pseudoglotis (»nadomestni glasilki«) se nahaja v višini 5. – 6. vretenca, tako da ostaja odzvočna cev kot element, ki daje vsakemu, ki se nauči ezofagealnega glasu, povsem individualno barvo. Bolnik mora vtisniti zrak v ta predel požiralnika in ga ob skoraj sočasnem potisku navzven uporabiti za oblikovanje glasov, zlogov, besed in kasneje stavkov. Nekaterim bolnikom to uspe relativno hitro, drugi pa potrebujejo zelo veliko časa in truda. Pomembno je, da je izreka zelo jasna, sicer je razumljivost ezofagealnega govora slaba.

Uspešnost pri pridobivanju ezofagealnega glasu je odvisna predvsem od ustrezne stopnje napetosti PES. Če je prevelika, laringektomirani ne more vtisniti zraka v požiralnik. Količina zraka, ki jo sprejme požiralnik, je majhna (80–100 ml) za razliko od normalnega glasu (1 l – 5 l). Glas je bolj naraven in podoben pravemu glasu, znatno nižji in lahko v manjši meri variira v višini.

Pri tem tvorjenju laringektomirani ne potrebuje nobenega pripomočka, razen pripomoček, ki okrepi glasnost v velikem prostoru ali v hrupu. Več kot tretjina bolnikov se ne nauči EG, zato jim je potrebno ponuditi druge možnosti za tvorjenje nadomestnega glasu.

Za ustrezno razumljivost ezofagealnega govora pa je potrebno na novo pridobljen glas ustrezno uskladiti z dihanjem, sicer prihaja pri govorjenju do prevelikega šuma iz stome, ker želi bolnik ob tvorbi ezofagealnega glasu izdihniti, kot je bilo to naravno pred laringektomijo. Med dihanjem in fonacijo ni več povezave. Bolnika učimo, da tvori glas takrat, ko napravi pri dihanju odmor. Pomembno je, da uskladimo izreko z novo pridobljenim glasom.

Predoperativno srečanje bolnika z logopedom je zato pomembno, da ocenimo izreko še ko ima bolnik glas. Pogosto se pojavijo težave pri uskladitvi na novo pridobljenega glasu z izreko. Pri vajah zato izbiramo ustrezno skupino glasov v krajših in kasneje daljših besedah, npr. najprej nezveneče glasove nato zveneče, nato šumnike in zlitnike, nosnike.

Natančna in pravilna izreka je predpogoj za razumevanje govora. Pomembna je dinamika, ritem, modulacija , ki daje govoru ustrezen pomen in izraznost.

Da dosežemo ustrezno razumljivost nadomestnega govora je potrebno vse opisane elemente vztrajno izpopolnjevati, da bo govor lahko zadovoljil poslušalca in govorca.

 

Avtor:mag. Petra Bavčar, univ. dipl. psih., spec.klin.psih.

UKC – Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacilano kirurgijo, Zaloška 2, Ljubljana

Diagnoza in zdravljenje raka grla je težka preizkušnja za bolnika in vse njegove bližnje; v bolnikovo življenje prineseta veliko začasnih ali trajnih sprememb in težav. Vse to zahteva velike prilagoditve bolnikov. Bolniki pri svoji rehabilitaciji potrebujejo različne oblike pomoči.

Močna psihološka in socialna podpora je potrebna ves čas zdravljenja in tudi po zdravljenju. Potrebujejo jo v prvi vrsti bolniki; pri čemer ne smemo pozabiti na njihove družine, ki so ob takšni preizkušnji prav tako potrebni svetovanja in podpore. V težkih trenutkih pomeni bolniku njegova družina prav gotovo glavno oporo, ki je lahko pozitivna le, če tudi svojci sami uspešno sprejmejo bolezen in zdravljenje svojega bližnjega.

Narava raka, kot bolezenskega procesa, zahteva hitro in na splošno agresivno zdravljenje. Med diagnozo raka, uporabo primarne oblike zdravljenja in sprejemanjem posledic zdravljenja lahko preteče le nekaj dni. Bolnikovo prilagajanje na diagnozo malignosti, na zdravljenje in na njegove posledice je dolgotrajno. Čeprav mnogo dejavnikov vpliva na stopnjo in hitrost bolnikovega prilagajanja, pa bolniki doživljajo različne nove omejitve postopoma. Mnoge izmed teh omejitev so lahko individualne. V večini primerov bolnike po laringektomiji skrbijo problemi, ki so v tem času najbolj pomembni. Tako za bolnika kot za njegovo družino imajo nekatere potrebe prednost.

Čeprav mnogi pogosto sami rešijo določene probleme, pa je kljub vsemu zelo pomembno, da imajo možnost, da o svojih težavah spregovorijo z drugimi ljudmi.

Dejavniki psihosocialne prilagoditve na bolezen

Kako se bo posameznik prilagodil na bolezen in spremembe, ki jih prinašajo posledice bolezni in njenega zdravljenja, je odvisno od številnih dejavnikov; tako dejavnikov same bolezni in zdravljenja kot tudi osebnostnih dejavnikov ter dejavnikov socialnega okolja.

Mnogi bolniki zmorejo sami aktivno sodelovati pri zdravljenju in se dobro rehabilitirati, drugi pa potrebujejo pri tem pomoč in spodbudo. Ob soočanju z boleznijo lahko bolnikom in/ali njihovim družinskim članom pomoč nudijo zdravstveni strokovnjaki, ljudje s podobno izkušnjo bolezni, družina. Pomemben dejavnik prilagajanja so tudi ekonomski dejavniki in urejenost življenja.

 

Način spoprijemanja z boleznijo kot dejavnik prilagajanja

Ugotovljeno je, da posameznikov odziv na stresno situacijo ni odvisen toliko od situacije same, kot od tega, kako jo posameznik sam vidi oz. kako jo ocenjuje. Zato se lahko na enako situacijo dve osebi popolnoma različno odzoveta.

Podobno je v bolezni. Simptomi bolezni ali učinki zdravljenja ne pogojujejo čustvenega odziva sami po sebi, pač pa ga pogojuje pomen, ki jim ga posameznik pripiše; pogojuje ga vsakokraten odgovor na vprašanja: »Kako velika je grožnja bolezni?«

Raziskovalca Greer in Moorey (1987) sta prepoznala pet značilnih stilov spoprijemanja z boleznijo: bojevanje, izogibanje, stoično sprejemanje, nemoč ter anksiozne preokupacije. Način spoprijemanja s stresom oblikujemo tekom življenja; posameznik se namreč na različne strese podobno odziva. Na opisane mehanizme pa ne moremo gledati kot na »boljše« ali »slabše«; način spoprijemanja postane nefunkcionalen takrat, kadar je nespremenljiv in znižuje sposobnost posameznika za reševanje problema. Namen poznavanja stilov spoprijemanja je v tem, da razumemo bolnikovo včasih na prvi pogled nerazumljivo vedenje.

Bolnik, ki se aktivno spoprijemajo z boleznijo (bojevanje), na bolezen gleda kot na izziv in ima pozitiven odnos do izhoda bolezni, lahko tudi preveč optimističen glede na okoliščine. Verjame, da lahko sam pripomore k zdravljenju, sprejema v njem aktivno vlogo, skuša pridobiti čim več informacij v zvezi z boleznijo in ostati čim bolj vključen v svoje normalne aktivnosti. Zdravstveni delavci in ostali ljudje lahko doživljajo stisko in imajo težave v komunikaciji takrat, ko je razhajanje med dejanskim stanjem bolnika in njegovim optimističnim pogledom preveliko.

Izogibanje uporabljajo bolniki zato, da se zaščitijo pred situacijo, ki je v tistem trenutku zanje preboleča in bi resno ogrozila psihično ravnovesje; ob zanikanju grožnjo bolezni doživljajo kot majhno, prognoza bolezni je dobra. Zdravstvenim delavcem in ostalim ljudem je velikokrat težko komunicirati z bolnikom, ki zanika situacijo; ki npr. ves jezen trdi, da mu o bolezni ni nihče nič povedal; da se odnos ne zaostri, je potrebno ohranjati nevtralno držo, v komunikaciji pa podajati pomembne in resnične informacie, ki so po potrebi lahko delne in postopne.

Poznamo pa še posebno obliko, t. i. pozitivno izogibanje, kjer poskuša posameznik živeti, ne da bi mislil na bolezen (raka) in uporablja različne oblike preusmerjanja (misli in vedenja), da bi to dosegel. Tak bolnik se bo izogibal komunikaciji z drugimi bolniki, branju literature s tega področja, zadostujejo mu informacije, ki jih pove zdravnik.

Stoično sprejemanje se odraža v prepričanjih: »Vse je v rokah zdravnikov / Boga / usode.«. Tak posameznik pasivno sprejema bolezen in ne razvije aktivnih strategij spoprijemanja z njo. Verjame, da sam na svojo situacijo ne more vplivati, grožnjo bolezni zaznava ali kot majhno ali pa kot veliko.

Kadar v spoprijemanju bolnikov z boleznijo prevladuje nemoč, je posameznik preplavljen z grožnjo bolezni. Vsa njegova pozornost je usmerjena na možno izgubo življenja ali na bolezen kot poraz; pri tem doživlja, da nima pomembne kontrole nad situacijo. Posameznik se lahko popolnoma »vda«, preneha z ostalimi aktivnostmi.

Pri bolnikih, za katere je značilen stil spoprijemanja anksiozne preokupacijeje v ospredju doživljanja strah, da bi se bolezen ponovila, da bi se simptomi stopnjevali, vsaka fizična sprememba je prepoznana kot znak nove bolezni. Bolnike je strah tudi, ali bodo zmogli obvladovati vsakodnevne zahteve v družinskem, poklicnem in socialnem življenju.

 

Nekatere posebne skupine bolnikov

Ob delu z bolniki se je dobro zavedati, kakšne stile spoprijemanja imajo bolniki, hkrati pa je dobro prepoznati, da nekateri bolniki zaradi specifičnih okoliščin bolezni in zdravljenja večkrat potrebujejo dodatno pomoč in obravnavo. V nadaljevanju so navedene nekatere od njih, pri tem pa ne smemo pozabiti na drugačnost in enkratnost vsakega bolnika, ki zato zahteva tudi individualni pristop v obravnavi:

1) Bolečina,

2) Starost,

3) izguba bližnje osebe,

4) psihiatrična motnja ,

5) psihosocialni suport.

Psihosocialna rehabilitacija po laringektomiji

V večini primerov bolnike po laringektomiji skrbijo problemi, ki so v tem času najbolj pomembni. Tako za bolnika kot za njegovo družino imajo nekatere potrebe prednost. Ta hierarhija potreb je poznana strokovnjakom, ki zato na začetku posvetijo pozornost najbolj izstopajočim spremembam. Pri bolnikih po laringektomiji so to anatomske in fiziološke spremembe, kakor tudi izguba govora kot takega. Med učenjem govora bolnik usmerja pozornost in energijo v to dejavnost. Na drugi strani pa spremembe, ki so manj izstopajoče, pogosto niso zaznane takoj po operaciji. Vsi bolniki, ki so preživeli laringektomijo imajo nekatere skupne probleme, pri čemer so med njimi tudi individualne razlike.

 

Kontinuirana potreba po informacijah

Čeprav mnogi bolniki pogosto sami rešijo določene probleme, pa je kljub vsemu zelo pomembno, da imajo možnost, da o svojih težavah spregovorijo z drugimi ljudmi.

V najširšem smislu ima komunikacija z bolnikom pomembno psihološko funkcijo, saj lahko na primer že natančno informiranje o planiranem posegu zmanjša negativno emocionalno stanje tesnobe in napetosti. Raziskave so pokazale, da informativne intervencije posredno izboljšujejo občutek kontrole nad situacijo bolezni in zdravljenja pri bolnikih in njihovih družinah in prispevajo k boljšemu funkcioniranju in splošnemu počutju (Holland, 1998).

 

Obravnava izgub

Kot že rečeno, je rehabilitacija bolnikov po operaciji raka na grlu dolgotrajen proces, ker bolniki doživijo veliko izgub in sprememb, na katere se morajo privaditi.

Prvo področje prilagajanja so anatomske in fiziološke omejitve. Aktivnosti, ki so bile do sedaj enostavne (npr. tuširanje), lahko po operaciji zahtevajo kar nekaj prilagajanja in motivacije.

Zelo pomembna vprašanja za bolnika so povezana tudi z nego taheostome, njenim zakrivanjem ipd.

Drugo področje prilagajanja so vse ostale posledice, ki se jih bolnik zave v času šestih mesecev po zdravljenju. Gre na primer za bolnikov namen vrniti se na delo ali pa vključiti se nazaj v stare socialne aktivnosti.

Čeprav so nekateri problemi pri bolniku posledica anatomskih in fizioloških sprememb, pa imajo lahko pomemben vpliv tudi psihosocialni dejavniki laringektomije.

Bolnikovo zavedanje vseh sprememb je lahko enako ali še bolj stresno kot sama diagnoza in pričakovanje pred zdravljenjem. Nekateri bolniki se s to kontinuirano obremenitvijo soočajo bolje, drugi težje. Vendar vsak bolnik doživlja omejitve glede na svoj življenjski stil, glede na interese, družino, zaposlitev itd. Še posebej pomembne so spremembe v družinski dinamiki. Družinske vloge se lahko močno spremenijo. Bolniki morajo imeti možnost, da izrazijo svoje skrbi, svoje misli, strahove, želje itd.

 

Odnos do bolnika

Pri komunikaciji z bolnikom na vseh stopnjah zdravljenja in rehabilitacije sta enako pomembna tako ustrezna strokovna obravnava kot tudi primeren odnos do bolnika, ki naj bo sprejemajoč in pozitiven. Takšen odnos se lahko kaže v čisto vsakodnevnih kontaktih in komunikaciji – da bolnika pozdravimo; ga povprašamo, kako mu gre (kadar imamo čas, da prisluhnemo njegovemu odgovoru) ipd.

V komunikaciji naj ne bi bili samo dajalci, ampak tudi prejemniki informacij, podanih tako v besedni kot v nebesedni obliki s strani bolnikov in/ali njihovih svojcev.

 

Skupina za bolnike po laringektomiji in njihove svojce

Skupinske obravnave omogočajo bolnikom, da svoje doživljanje podelijo z ljudmi s podobnimi izkušnjami, saj bolniki velikokrat čutijo, da jih zgolj le-ti lahko tudi razumejo. Ob izkušnji, da niso sami s svojimi težavami in s svojim doživljanjem, tudi premagujejo socialno stigmatizacijo ali izoliranost. Skupine lahko pomenijo tudi dobro priložnost za pretok informacij med bolniki, njihovimi svojci in zdravstvenimi delavci.

 

Literatura:

• Bavčar P., Hočevar Boltežar I., Šmid L. Kvaliteta življenja pri laringektomiranih bolnikih. V: Medicinski razgledi. Ljubljana, 2004:145-148.

• Doyle, PC. Foundations of voice and speech rehabilitation following laryngeal cancer. San Diego: Singular Publishing Group;1994.

• Havelka M. Zdravstvena psihologija. Jastrebarsko: Slap, 1998.

• Holland J. Psycho-Oncology. Oxford, New York: Oxford University Press, 1998.

• Moorey S., Greer S. Cognitive Behaviour Therapy for People with Cancer. Oxford, New York: Oxford University Press, 2002.

• Škufca Smrdel A.C., Bavčar P. Psihološki vidiki zdravljenja in rehabilitacije bolnikov z rakom v Ukrepajmo danes, da bomo živeli jutri. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 2004: 53-59.

• Vegelj Pirc M., Škufca AC. Psihoonkologija. V: Velepič M, Skela Savič B (ur.): Priročnik iz onkološke zdravstvene nege in onkologije. Ljubljana: Onkološki inštitut, 2000: 217-226.